Adhésion

NOM ET PRÉNOM *

DATE DE NAISSANCE *

ADRESSE POSTALE *

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE *

ADRESSE E-MAIL *

COMPOSITION DU FOYER COMPRENANT LES MAJEURS (prénom, nom, date de naissance) : *

MODE DE RÈGLEMENT & MONTANT *

MOIS ADHÉSION *

COCHEZ POUR ADHÉRER : *
Je m’engage avec les membres du foyer à verser 24 € annuel minimum, soit une cotisation de 2 € minimum par mois. (1er janvier au 31 décembre)

COCHEZ POUR ADHÉRER : *
Je m’engage avec les membres du foyer à respecter le règlement intérieur de l’association À Deux Mains.

COCHEZ POUR ADHÉRER : *
Je souhaite avec les membres du foyer être informé des actions de l’association À Deux Mains.*

COCHEZ POUR ADHÉRER : *
J’autorise l’association À Deux Mains à utiliser toutes les images où le foyer figure dans le cadre de ses activités dans le respect de la réglementation. *

*L’association s’engage à ne pas diffuser vos données personnelles sans votre consentement et à respecter votre vie privée. À Deux Mains devra nécessiter vos autorisations expresses et spéciales pour utiliser votre image. Elle ne pourra pas non plus la détourner de son autorisation initiale.

Code Securité *